서론
치주질환은 치아를 지지하는 조직(치은, 치주인대, 치조골, 치근 백악질)에 발생하는 만성 염증성 질환으로, 우리나라를 포함한 전 세계적으로 높은 유병률을 보인다[1]. 국내 건강보험심사평가원 자료에 따르면, 2022년 치주질환은 외래 다빈도 질환 중 1위를 차지하였으며, 약 1,730만 명의 환자가 치주질환으로 진료를 받은 것으로 보고되었다 [2]. 치주질환은 단순히 국소적 조직 손상에 그치지 않고, 심혈관질환, 당뇨병 등 여러 전신질환과 상호 연관성이 있는 것으로 밝혀져, 전신 건강에 미치는 잠재적 영향을 고려할 때 그 예방과 관리의 중요성은 더욱 강조되고 있다[3].
본론
치주질환의 치료
치주 치료의 목표는 염증을 유발한 주 원인인 세균성 치태를 물리적으로 제거하고 화학적으로 제어하여 치주 조직으로 하여금 염증성 조직 파괴를 겪지 않도록 하고, 환자 스스로 치태 조절을 더 쉽게 할 수 있는 환경을 조성하며, 가능하다면 파괴된 조직이 재생되도록 하는 데에 있다. 이는 다수의 내원을 동반한 단계적 치료를 통해 진행되며, 치료 계획은 아래와 같은 흐름을 따라 수립된다[1].
- 구강 위생 교육
- 비수술적 치주 치료
- 비수술적 치주 치료 후 재평가
- 수술적 치주 치료
- 수술적 치주 치료 후 재평가
- 유지 관리
이와 더불어, 전신 질환에 대한 병력 청취와 교합성 외상 여부에 대한 확인 및 처치도 치주 치료 시 함께 고려되어야 한다.
구강 위생 교육
치과의사에 의한 세균성 치태 제거는 비수술적 치주 치료에 의해 시작되지만, 그와 더불어 치주 치료의 전 과정과 앞으로의 유지 관리를 위해 반드시 선행되어야 하는 것이 구강 위생 교육이다. 구강 위생 교육은 환자 스스로 칫솔질과 치실 및 치간칫솔의 이용을 효과적으로 할 수 있도록 치과의사 또는 치과 위생사가 직접 교육해야 하며, 환자가 교육을 받은대로 이행하는 지 지속적으로 관찰하여야 하는데, 이는 적극적인 치주 치료에 의해 치태가 모두 제거되었다 하더라도, 환자가 일상생활을 하는 동안 치은 연상 치태가 침착되기 때문이다[1]. 지속적인 치태의 축적은 치주 치료 후 치유 능력을 저하시켜 치료 후 예후를 불분명하게 한다[5-7].
판막 절개를 동반하지 않는 비수술적 치주 치료
상술한 바와 같이 환자가 스스로 구강 위생을 적절히 관리할 수 있도록 교육함과 동시에 치과의사는 비수술적 처치를 필두로 한 치주 치료를 진행해야 한다. 비수술적 처치는 치은 연상 치석과 치를 제거하는 스케일링부터 시작하며, 이후 판막 거상을 하지 않는 선에서 기구가 접근할 수 있는 범주 내 치은 연하 치석과 치태을 제거하고 염증 이환 부위의 치근면을 깨끗하게 하는 치근활택술과 염증성 육아조직을 제거하는 치은연하소파술로 이어진다[8]. 치은연하소파술의 경우 수술적 치주치료로 분류되기도 하나, 본 종설에서는 판막을 거상하지 않는 치료들은 모두 비수술적 처치로 간주하기로 한다.
치근 백악질의 활택과 치은 연하 육아조직의 소파는 이들 조직에 분포하는 세균 내독소을 완전히 제거하기 위한 목적으로 충분히 진행하도록 그동안 권고되어 왔는데, 세균성 산물의 제거를 위해 백악질과 염증성 육아조직을 과하게 제거할 필요가 없다는 연구 결과들이 보고된 바가 있다[9-11]. 치태와 치석만 제거를 하고 치주염에 이환된 치근 백악질면과 주위 육아조직을 완전히 제거하지 않아도 전신적 또는 국소적 항생제 연고 등을 적용함으로써 치주낭 내 그람음성 혐기성 세균의 활성을 억제하는 것만으로도 충분히 성공적인 치료 결과를 얻을 수 있는 것이 이와 같은 주장의 근거로 제시되었다[12-14]. 이와 같은 보고는, 비수술적 처치 시 술자의 시야와 기구 조작의 범위가 한계를 가지는 상황에서, 치근 백악질과 육아조직을 무분별하게 제거하기보다는 항생제의 도움을 받는 것이 더 나은 선택지일 수 있음을 암시한다.
비수술적 치주 치료 후 재평가
비수술적 치주치료 후에는 치료의 경과를 확인하고 후속 처치의 방향을 결정하기 위한 재평가를 시행한다. 비수술적 치주 치료 시 기구 조작에 의해 자극을 받은 치은 열구 연조직이 치유되는 데에 필요한 최소 기간인 2주가 지난 시점부터 재평가를 할 수 있으며, 비수술적 치주치료의 효과를 제대로 평가하기 위해서는 치주질환 원인균의 재집락이 시작되는 시기인 치료 후 2개월이 지나기 전에 재평가를 하는 것이 추천된다[15].
재평가 시에는 치주 탐침 깊이(periodontal probing depth; PPD), 치은 퇴축(gingival recession; Rec), 탐침 시 출혈(bleeding on probing; BOP), 치은지수(gingival index; GI), 치태지수(plaque index; PI) 등을 확인해야 하고, 이 중 가장 임상가가 주의를 기울여야 하는 지표는 PPD와 BOP이다. BOP는 치주 조직에의 염증 잔존 여부를 가장 직관적으로 보여주는 지표로써, 탐침 시 출혈이 없을 경우 PPD 크기와 관계 없이 유지 관리 단계로 진입할 수 있다[16].
그러나 탐침 시 출혈을 여전히 보이는 경우 치태, 치석, 치근 표면 상 손상 등의 원인 인자가 아직 치은 연하에 잔존함을 의미하므로, 유지 관리 단계로의 진입을 유보하고 수술적 치주치료를 이어가야 한다[16]. 이 때 Lindhe 등[17]이 제시한 임계 치주낭의 깊이를 고려하여, PPD가 5mm 이하일 경우 비수술적 치료를 반복할 수 있으나, PPD와 관계 없이 치근이개부, 변연이 풍융한 보철물에 의해 판막을 거상하지 않고는 염증 원인 인자의 확실한 제거가 어려울 것으로 판단될 경우, PPD가 5mm 이하여도 수술적 치주 처치 단계로 이행하는 것이 바람직하다[18].
수술적 치주 치료
수술적 치주치료의 범주에는 치은연하소파술, 치은절제술, excisional new attachment procedure(ENAP), 치주 판막 수술(삭제형 골수술, 재생형 골수술) 등이 포함되고, 더 넓은 범주로는 손상된 치근의 제거를 시도하는 치근절제술, 3급 치근 이개부 이환 부위에서 시행할 수 있는 근단변위판막술을 동반한 tunneling procedure 등도 포함되나, 본 종설에서는 임상에서 가장 흔히 시행하는 치주 판막 수술에 집중하고자 한다.
1. 치주 판막 수술
치은 연하에 잔존한 염증 원인 인자들을 확실히 육안으로 확인 후 철저한 기구 조작을 통해 이들을 제거하고 골내 병소에 대한 처치를 위해서는 골막을 포함한 전층 판막의 거상이 필수적이다[19]. 판막 거상 후 염증성 육아조직을 깨끗이 제거함과 동시에 치근면 깊숙이 침투한 치태와 치석을 제거한 후, 염증 반응에 의해 변형 및 파괴된 치조골의 양상을 파악하여 필요 시 삭제형 골수술 또는 재생형 골수술을 진행한다.
3. 재생형 골수술
이에 반해 재생형 골수술은 파괴된 치조골을 회복시키고 치주인대 부착을 회복시키는 데에 그 목표를 두고, 수술 부위가 가진 초기 환경을 잘 파악하는 것이 성공적인 치료 결과를 얻는 데에 매우 중요하다[21]. 선행 연구들에 따르면, 재생형 골수술의 예후는 골결손부를 둘러싸는의 골벽 수에 의존하고, 골벽 수가 많을 수록 치조골과 치주인대의 재생에 유리하다. 이러한 점에 근거하여 재생형 골수술의 적응증은 3벽성과 2벽성 골결손부, 그리고 1급과 2급 치근이개부 이환 골결손부로 알려져 있다[21,22].
1) 조직유도재생술과 치조골이식술
재생형 골수술의 방법으로 가장 많이 연구된 것은 조직유도재생술이다. 이는 골결손부에 상피세포의 유입을 차단하는 목적으로 차폐막을 덮어 치주인대 유래 세포가 골결손부 공간을 점유할 수 있도록 하는 술식으로[23], 과거에는 비흡수성 차폐막을 사용해야 하였기에 술식의 난이도가 높고 차폐막 제거를 위한 후속 수술이 필요하다는 점이 한계점으로 간주되었으나, 최근에는 흡수성 차폐막의 발전에 힘입어 조금 더 편안한 환경에서 시행할 수 있게 되었다[22-24].
더불어 최근 골이식재의 생체 적합성과 부피 유지능이 점점 더 개선되면서, 동종, 이종 또는 합성골이식재를 차폐막과 함께 조직유도재생술에 적용하거나, 아예 차폐막 없이 골이식재만 단독으로 적용하는 치조골이식술도 우수한 결과를 보여주는 것으로 보고되고 있다[25].
2) 성장인자의 활용
비록 선술한 조직유도재생술과 치조골이식술이 선행 연구들을 통해 신뢰할만한 결과를 보여준 것은 사실이지만, 치주 조직의 재생은 단순히 치조골만을 재생하는 것이 아니라, 치조골-치주인대-백악질 간의 치주 부착 기구(periodontal attachment apparatus)를 회복하는 것이기에, 항상 임상가들이 기대하는 치료 결과를 얻을 수 있는 것은 아니다. 이와 같은 한계점을 극복하고자 성장인자들을 치주 조직 재생 치료에 활용하는 방안이 제시되어 왔고, 여러 후보 물질들 중 현재 확실한 과학적 근거를 바탕으로 시장에 출시되어 임상에서 활발히 사용되고 있는 성장인자는, 법랑기질유도체(enamel matrix derivative, EMD), 혈소판 유래 성장인자(platelet-derived growth factor, PDGF)와 섬유모세포 유래 성장인(fibroblast-derived growth factor, FGF)이다[26-30]. 이 중, 현재 우리나라의 임상에서 재생형 골수술에 적용이 가능한 것은 EMD가 유일한데, 적용 방법이 어렵지 않고, 수 많은 선행 연구들에 의해 EMD의 단독 사용 또는 다른 생체재료와의 병용 시 치주 조직 재생 효능을 증진시킬 수 있다는 근거가 확립됨에 따라, 많은 임상가들에 의해 사용되고 있다.
3) 최소 침습 치주 재생 치료
치아 주위 골결손부에 재생 목적으로 이식하는 모든 생체재료들은 반드시 일차 봉합되는 상부의 치은 조직에 의해 완전히 덮혀야만 위치 안정성과 부피 유지능을 극대화할 수 있다[30]. 이러한 측면에서 치은 조직이 절개될 때 잘려나가는 양을 최소화하는 것이 매우 중요하며, 특히 치간 유두의 보존은 인접면 골결손부에 이식한 차폐막, 골이식재 또는 EMD가 이탈하지 않도록 하는 데에 있어서 핵심적인 요소로 작용한다. 치간 유두를 온전하게 보존하는 방법은 1985년 Takei에 의해 협측 판막에 치간 유두를 포함하는 판막 거상 방식인 papilla preservation flap이 소개된 이후로 계속된 발전을 거듭하였고[32], 이는 Cortelini의 modified papilla preservation flap(MPPF; 치간 유두 부위를 수평 절개) 그리고 simplified papilla preservation flap(SPPF; 치간 유두 부위가 근원심으로 좁아 수평 절개가 어려울 때 사선 절개로 대신한 것)로 이어졌다[33,34].
여기서 그치지 않고 Cortelini는 MPPF와 SPPF를 각각 활용한 minimally invasive surgical technique(MIST: 협설측 판막 모두 형성)와 modified MIST(m-MIST: 협측 또는 설측 판막만 형성)를 제안하여, 침습성과 환자의 불편감은 최소화하면서 조직의 재생은 극대화할 수 있도록 하였다[35,36]. 다만, MIST와 m-MIST는 절개와 판막 거상을 결손 부위에 국한하여 최소 한으로 시행하는 만큼 반드시 loupe 또는 현미경을 수술에 이용해야 하고, learning curve를 거쳐야 예지성 있는 결과를 얻을 수 있다는 점을 주의해야 한다.
수술적 치주 치료 후 재평가
수술적 치주치료 후에도 재평가가 반드시 필요하다. 절개와 봉합을 겪은 치은의 치유(4주동안의 상피층 치유, 7-8주 동안의 결합조직층 치유)를 고려해, 수술적 치주 치료 후 최소 8주가 지난 후부터 재평가가 가능하다. 비수술적 치주치료 때와 마찬가지로, PPD, Rec, BOP, GI, PI 등을 확인하고, 탐침 시 출혈 여부가 유지 관리 단계로의 진입을 결정하는 가장 중요한 기준이 된다. 여전히 탐침 시 출혈을 보이는 부위에 대해서는 다시 비수술적 또는 수술적 치주치료를 시행해야 한다[18].
유지 관리
치주염은 만성 질환으로, 치료의 목표를 완치가 아닌 재발 방지와 치료 후 상태의 유지에 일차적인 목표를 둔다. 따라서 적극적인 치주 치료를 받은 후에는 목표로 하는 수술적 치주치료 후에도 재평가가 반드시 필요하다. 재평가의 간격은 Lang과 Tonetti [37]가 제안한 periodontal risk assessment(PRA)를 통해 결정할 수 있는데, 저위험군 또는 중위험군의 경우에는 6-12개월 간격의 유지 관리도 허용되는 반면, 고위원험인 환자의 경우에는 3개월 간격의 유지 관리 방문이 권고된다.
치과의사는 유지 관리 방문 때마다 전신 건강과 흡연 등에 대한 병력 문진, 치주 평가를 포함한 구강 내 및 구강 외 검사를 시행해야 하고, 탐침 시 출혈을 보이는 부위가 확인될 경우 내원 당일 비수술적 치주 치료를 시행하고 필요 시 후속 치주 치료를 계획해야 한다. 그리고 PRA 평가 상 위험 정도의 변화가 있을 경우에는 내원 간격을 조정할 수 있다[37]. 더불어, 필요시 교합에 대한 추적 관찰과 타과와의 다학제적 협진 등도 함께 시행해야 한다.
결론
치주질환은 단계적이고 체계적인 치료 접근이 요구되는 만성 염증성 질환이다. 초기의 구강위생 교육과 비수술적 치료를 통해 염증을 억제하고, 필요 시 수술적 접근을 통해 조직의 회복과 기능을 도모할 수 있다. 특히 치료 후 유지 관리 단계는 질환의 재발을 방지하고 장기적인 예후를 좌우하는 핵심 과정으로, 환자 개개인마다 염증 재발 가능성을 평가하여 이를 기반으로 한 환자 개별 맞춤형 유지 관리가 지속적으로 이어져야 한다. 이러한 노력을 통해 환자들이 만성 치주염으로 인해 고통받는 상황을 해소하고, 삶의 질을 개선시키는 데에 기여해야 할 것이다.
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