치과 수술 전 혈액 검사의 필요성: 임상 증례 중심으로
The necessity of preoperative laboratory testing in dental surgery: A case-based clinical approach
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Trans Abstract
Preoperative laboratory testing is an essential yet frequently overlooked component of safe dental surgical practice. As the aging population increases the prevalence of systemic diseases among dental patients, structured preoperative evaluation prior to routine procedures such as tooth extraction and implant surgery has become increasingly important. Clinical cases demonstrate that blood tests play a decisive role in preoperative decisionmaking, enabling detection of previously undiagnosed conditions including uncontrolled diabetes, renal tubular dysfunction, and hematologic malignancies. Although no universally accepted protocol currently exists, the necessity of routine preoperative blood testing should be carefully considered in an aging society - not only to optimize surgical outcomes, but also to ensure the safety of both patients and clinicians. Routine preoperative laboratory evaluation should be regarded as a fundamental safeguard in ambulatory oral and maxillofacial surgical care.
서론
치과 외래에서 발치나 임플란트 식립 수술을 앞둔 환자에게 ‘혈액 검사를 해야 한다’고 말하면, 적지 않은 환자들이 의아한 표정을 짓는다. ‘이가 아픈 것 뿐인데 왜 피를 뽑느냐’는 반응이다. 그러나 구강악안면외과 전문의의 입장에서 수술 전 혈액 검사는 단순한 형식적 절차가 아니다.
치과의사가 일상적으로 시행하는 단순 발치나 임플란트 수술도 엄연한 외과적 시술이다. 지혈 장애, 면역 저하, 대사 이상, 악성 혈액 질환 등은 구강 내의 환경에도 영향을 미치며, 때로는 혈액 검사 결과가 수술 방법, 시기, 의과 협진 필요성을 결정하기도 한다. 특히 고령 인구가 증가하고 여러 가지의 전신 질환을 가진 환자가 치과를 방문하는 경우가 늘면서, 술전 평가의 중요성은 더욱 커지고 있다.
서울대학교치과병원에서 2018년부터 2019년까지 발치 또는 임플란트 수술을 위해 내원한 5,022명의 환자를 대상으로 한 연구에 따르면, 혈액 검사 항목별 이상 소견 발생률이 0.4- 24.3%에 이르렀다. 더욱 주목할 점은 기저 질환이 없다고 보고한 건강한 환자에서 급성 백혈병, 혈소판 감소증 등 수술 결과에 직접적 영향을 줄 수 있는 이전에 진단되지 않은 질환이 발견되었다는 사실이다[1].
본 연구에서는 실제 임상 증례를 통해서 수술 전 혈액 검사의 의미에 대해서 알아보고, 초고령화 시대에서 치과 수술 전 혈액 검사의 필요성에 대해서 고찰하고자 한다.
증례 보고
증례1
환자는 68세 남자로, 타병원에서 임플란트 수술 후 저작 시 통증을 주소로 내원하였다. 의학적 병력으로는 1년 전 진단받은 폐 질환, 신장 질환으로 약물 복용 중인 것 이외에는 특이할 만한 사항은 없었다. 내원하기 8개월 전부터 임플란트 식립을 받았지만, 골유착 실패로 발거 및 재수술을 받은 상태였다. 환자의 내원 당시 치과 파노라마 사진(Fig. 1A)과 전산화단층촬영(CT) 사진(Fig. 1B)을 보면, 파노라마에서는 상악 임플란트 주위의 골흡수 이외 특이할 만한 소견은 관찰되지 않는다.
A. 증례 1의 초진 파노라마 사진. B. CT 단면 사진. #13, 21, 25, 33, 34, 43, 46 임플란트 매식체 주위로 침습적인 골흡수가 관찰되며, #11, 35, 44 무치악 부위에서 부골을 동반하는 골흡수가 관찰됨. 좌측 하악체와 우측 구치부에서 bone marrow attenuation이 증가되어 있고, 상악 양측 구치부에서도 bone marrow attenuation이 증가되어 있으며 침습적 골흡수가 의심됨. 상악 및 하악 전반에 걸쳐 치조백선이 소실되고 골소주가 짧고 불규칙해진 소견임.
그러나 CT에서는 식립한 임플란트 주위로 침습적 골흡수, 골수 음영 증가, 치조백선 소실, 불규칙한 골소주 패턴이 관찰 되었다. 환자의 병력을 고려하여 임플란트주위염, 국소적 골수염, 신성골이영양증을 의심으로 진단하였다.
혈액 검사(Table 1)에서는 신기능 지표 중 creatinine 수치가 정상 범위 내에서 높았고, alkaline phosphatase가 증가되어 있고, 혈청 인산 (phosphorus)수치가 현저히 저하되어 있었다.
증례 1 환자의 일반 화학 검사 결과
CT와 혈액 검사 결과를 바탕으로 내분비내과에 협진 의뢰를 하였다. 내분비내과에서는 신장 세뇨관 기능 장애로 포도당, 인산, 아미노산 등이 과다하게 배설되는 Fanconi syndrome으로 가진단하였고, 이후 식이 요법 및 인산 보충 치료를 받게 되었다. 이 경우 혈액 검사 없이 단순 임플란트 주위염으로만 접근했다면, 근본적인 전신 원인을 놓쳤을 것이다. 이 증례는 임플란트 수술 전 신장 기능과 대사 지표를 확인하는 것의 중요성을 잘 보여준다.
증례2
43세 남자 환자로, 전신 질환으로 초기 당뇨병 및 고지혈증을 가지고 있다고 언급하였으며, 하악 좌측 부위의 점진적인 통증과 부종을 주소로 타치과에서 의뢰되었다. 파노라마 사진(Fig. 2A)에서는 주소와 연관하여 하악 좌측 제 2소구치 및 하악 좌측 제 2대구치의 치근단 부위까지 골흡수가 관찰되고 하악 좌우측 전반에 걸친 골경화성 변화가 관찰되었다. CT영상(Fig. 2B)에서는 #35주위의 치근단 병소, #37, 48의 치근단부위까지 골흡수가 관찰되었는데, #37, 48 주위는 골흡수가 심하여 설측 피질골이 천공이 관찰되었다.
A. 증례 2의 파노라마 사진. #35의 치근단 병소, #37, 47의 치근단 부위까지 치조골 흡수 (화살표) 관찰됨. B. CT 단면 사진. #35의 치근단 병소로 인한 골흡수, #37, 47의 치조골 흡수 및 설측 천공 관찰됨 (화살표). 조영증강된 사진에서 림프절 비대 (화살표 머리) 관찰됨
그리고 양측 level Ib, IIa에서 림프절 비대가 관찰되어 환자의 좌측 부종은 치성 원인으로 인한 감염으로 진단할 수 있었다. 환자의 급성 감염 증상 조절 후 원인이 되는 #37, 38, 47, 48 발치하기로 계획하였다. #35는 보존과에서 치외치 파절로 인한 치수괴사 및 만성 치근단성 치주염으로 진단하고 근관 치료를 계획하였다. 그런데 환자의 혈액 검사 결과 당화혈색소(HbA1c)가 10.9%, glucose 337 mg/dL로 초기 당뇨로 환자가 알고 있었으나 혈당 조절 불량한 조절되지 않는 당뇨병으로 내분비내과로 의뢰하였다. 내분비내과에서는 혈당 조절 후 치과 치료 받는 것을 권유하였다. 따라서, 절개 및 배농, 항생제 치료로 급성 감염 증상을 조절하고 내분비내과에서 혈당 조절 후 #37, 38, 47, 48 발거를 시행하였다.
당화혈색소는 혈액 내에서 산소를 운반해 주는 적혈구 내의 혈색소가 어느 정도로 당화되었나를 보는 검사로 적혈구 평균 수명 기간에 따라 최근 2-3개월 정도의 혈당 변화를 반영한다. 일반적으로 선택적 수술의 경우, 수술 전 3개월 이내 당화혈색소 8% 목표로 설정하고 있으며, 수술 전후 혈당은 100-180mg/dL 범위로 유지하도록 하고 있다. 이는 수술 유형, 저혈당 위험도, 혈당 강하제 종류에 따라 목표치는 조정 가능하다. 수술 전후 고혈당은 감염 및 기타 합병증의 위험 인자이므로 수술 전후 혈당 조절이 중요하다. 그러나, HbA1c나 혈당 조절 indicator만을 근거로 수술을 연기하는 것은 권장되지는 않고, 내분비내과와 협진 및 임상의가 현재 치료의 위급성 및 필요성을 판단해서 치료할 필요가 있다[2].
증례 3
66세 여환으로, 6개월 전부터 시작된 하악 좌측 전치 및 치은 부위의 감각 이상 및 통증을 주소로 내원하였다. 신경외과에서 삼차신경통으로 진단을 받고 약물 복용 중이었고, 동일한 주소로 한의원에서 치료를 받았는데 효과는 없었다고 한다. 내원 당시는 좌측 입술 구각부 및 구강저 부위도 감각저하가 관찰되었고 하악 좌측 제 1대구치, 제 2대구치의 동요도가 관찰되었다. 본인이 알고 있는 전신질환은 없다고 하였다. 파노라마 사진 (Fig. 3A)에서 하악 좌측 제 1,2 대구치 치근의 치조 백선이 소실되었고, 우측 견치도 치조 백선 소실이 관찰되었다. CT 사진(Fig. 3B)에서는 하악 우측 parasymphysis, 좌측 하악골, 상악의 zygomatic process, 관골 부위까지 다발성 골용해성의 bulging mass가 관찰되었고, 좌측 level 1b의 림프절 비대도 관찰되었다.
A. 파노라마 사진. #36, 37, 43 부위의 치조 백선 소실 관찰됨(화살표). B. 하악 좌측, 우측 정중부, 좌측 관골 부위 골용해성 병소(화살표)와 하악 좌측의 림프절 비대 (굵은 화살표) 관찰됨.
환자의 혈액 검사를 시행하였고, 그 중에서 일반혈액검사(complete blood cell counts, CBC)에서 결과 이상을 나타내었다(Table 2). 환자는 백혈구 감소증 (3.23x10³/μL), 적혈구 감소증 (1.97x백만/μL)를 나타내었고, hemoglobin 5.9g/dL 및 hematocrit 19.0%로 감소되어 있었다. 그 이외에 혈소판 122x10³/μL, absolute neutrophil count 1793/μL로 감소 되어 있었다. 환자의 혈액 검사 및 영상 진단 결과를 종합하여 다발성 골수종과 같은 혈액암을 의심하고 혈액종양내과로 의뢰하였다. 환자는 하악 병소의 조직 검사로 다발성 골수종으로 확진되었고, 조혈모세포 이식을 예정하고 있다.
증례 3 환자의 일반혈액검사 결과 수치.
토의 및 결론
지금까지 살펴 본 증례들은 모두 혈액 검사가 수술 전 임상 결정에 결정적인 역할을 한 경우들이다. 수술 전 검사의 궁극적인 목적은 수술 결과를 향상시키고, 잠재적인 위험 요인 및 기저 질환을 조기에 파악하여 수술 전후 치료 계획 수립과 환자 안전을 담보하는 데 있다[3]. 현재까지 모든 연령과 상태의 환자에게 일률적으로 적용할 수 있는 표준화된 수술 전 검사 프로토콜은 존재하지 않는다[4-7].
불필요한 검사는 환자에게 불필요한 비용 부담과 잠재적 위해를 초래할 수 있으므로, 임상적 판단에 근거한 선별적 접근이 권장된다. 기존의 가이드라인에 따르면 CBC는 고위험 시술 환자 및 ASA III-IV등급 환자(심혈관계 또는 신장 질환 동반)에서 권장되며, 신기능 검사는 ASA III-IV환자와 급성 신손상 위험이 있는 ASA II 환자에서 시행이 권고된다[4-7]. 선행 연구에서도 기저 질환이 있는 군에서 정상군에 비해 혈액 검사에서 유의미하게 높은 이상 소견 발생률이 관찰되어[1], 전신 질환을 보유한 환자에서 술전 혈액 검사의 필요성이 더욱 높음을 시사한다. 그러나, 기저 질환이 없다고 스스로 보고한 환자에서도 혈액 검사를 통해 미진단된 이상을 발견할 수 있으며 이는 술 후 예측하지 못한 합병증을 예방해 줄 수 있다[8].
한편, 평균 수명의 증가에 따라 치과 임플란트를 필요로 하는 고령 환자가 증가하고 있다. 전신 질환 및 복용하는 약물은 수술 합병증을 유발하고, 임플란트 및 골치유를 저해하거나, 장기적인 임플란트 주위 건강 유지에도 부정적 영향을 미칠 수 있다[9]. 본 원고에서 제시한 증례들이 보여주듯이, 환자 스스로 인지하지 못하는 전신 질환, 조절되지 않는 당뇨, 신장 기능 장애, 혈액 종양 등이 치과 수술 전 혈액 검사를 통해 드러나는 경우가 간과할 수 없을 만큼 존재한다. 문진에만 의존하는 술전 평가는 이러한 위험 요인을 충분히 걸러내지 못하며, 수술 중 또 는 수술 후 예상하지 못한 합병증으로 이어질 수 있다. 따라서 고령화 사회에서 점점 더 복잡한 전신 병력을 가진 환자를 마주하게 되는 치과 임상가에게 치과 수술 전 체계적인 수술 전 평가의 중요성은 더욱 커질 것으로 예상된다.
Notes
Conflicts of Interest
None