1) 통증의 확인

통증성 TMDs 진단의 가장 중요한 첫 단계는 통증 발생 부위의 정확한 확인이다. DC/TMD에서도 통증 부위의 확인이 통증성 질환의 진단에 있어 가장 필수적인 부분이다. 통증을 확인하기 위한 가장 기본적인 방법은 임상검사에서 술자가 원인 의심 부위를 촉진하는 것이다[1~3,10]. 앞으로 기술할 모든 통증성 TMDs의 진단에서 촉진을 통한 통증 부위의 확인은 공통적으로 필요하다. 특히 검사 동안 환자가 ‘익숙한 통증(familiar pain)’을 호소하는 것이 DC/TMD에서 통증성 질환 진단의 핵심이다. 모든 종류의 질환에서 검사 시 환자가 익숙한 통증을 호소하는지 확인하여야 한다[10].

촉진 뿐만 아니라 턱관절의 기능 검사를 통해서도 통증 부위를 확인 할 수 있다[3]. 통증의 원인이 되는 조직이 촉진이 불가능한 부위에 있는 경우 해당 조직의 기능 시 통증이 발생하는지를 통해 원인을 파악할 수 있다(Table 1). 이 외에도 통증에 대한 자세한 병력 청취, 하악 운동 제한의 패턴, 하악의 운동 간섭 패턴, 급성 부정교합의 발생, 관절 부하 시 통증, 진단용 마취를 통해 통증을 확인할 수 있다.

Table 1.

턱관절의 기능검사

2) Myalgia

근육통(myalgia)은 턱을 움직이거나 기능을 할 때 발생하는 근육 기원의 통증을 의미한다. 저작계가 기능(이상기능 활동 포함)을 할 때 악화되거나 발생하는 턱관절 통증의 원인이 저작근임이 확인될 때 진단 내릴 수 있다[10]. 근육에 대한 임상검사를 통해 환자가 경험하는 익숙한 통증이 저작근에서 발생하는지 확인해야 한다. DC/TMD에서 근육통은 저작근(교근과 측두근)에 통증이 확인될 때 촉진검사에 의한 반응에 따라 3가지로 더 세분화 된다. 촉진 검사 시 촉진 부위에만 익숙한 통증이 국한되어 나타나는 local myalgia, 익숙한 통증이 촉진 부위를 넘어 근육 경계내로 퍼지는 통증이 나타나는 myofascial pain, 촉진 부위의 익숙한 통증 뿐만 아니라 근육 경계를 넘어서는 연관된 통증이 관찰되는 myofascial pain with referral로 나뉜다[10].

3) Arthralgia

관절통(arthralgia)은 턱의 움직임이나 기능, 이상기능에 의해 영향을 받는 통증의 원인이 관절일 때를 말한다. 환자는 기능 시 악화되는 턱관절의 통증을 가지고 있으며 임상검사에서 관절의 외측극을 촉진하거나 개구운동이나 하악의 편심과 전방운동 시 익숙한 통증이 확인되면 진단할 수 있다[10].

DC/TMD에서는 관절통을 세분화 하고 있지 않지만, Okeson은 Table 2와 같이 관절의 염증성 상태를 분류하였다(Table 2). 측두근 건염(Temporalis tendonitis)은 관절통과 유사한 증상을 보여 관절의 염증성 상태와 구분 하는 것이 필요하다[3].

Table 2.

턱관절의 염증성 상태

4) Headache attributed to TMD

턱의 움직임에 의해 영향 받는 통증성 TMD와 관련된 측두부위의 두통으로 저작계에 대한 검사에서 환자의 두통이 재현될 수 있다. 환자는 턱관절의 기능에 의해 변화하는 측두부위의 두통을 가지고 있으면서 임상 검사에서 측두근에서 두통이 확인되고 측두근을 촉진하거나 하악의 기능(개구, 측방, 전방 운동) 시 익숙한 통증이 보고될 때 진단할 수 있다[10].

1) Disc displacement with reduction

정복성 관절원판 변위(disc displacement with reduction, DDw/R)는 과두와 관절원판 복합체에 발생한 생체역학적 질환이다. 폐구 상태에서 관절원판이 하악과두의 전방에 위치하고 있으면서 개구 시 정복되는 상태를 의미한다. 관절원판의 정복은 어느 방향으로든 발생할 수 있다. 일반적으로 DDw/R이 발생하면 과두와 관절원판이 정복될 때 clicking 같은 관절음이 관찰되며 턱관절의 자기공명영상에서 과두와 관절원판의 관계를 확인할 수 있다[10].

2) Disc displacement with reduction with intermittent locking (DDw/R w/IL)

DDw/R이 발생해도 환자의 개구량에는 큰 영향을 받지 않는다. 그러나 간헐적 과두걸림이 동반되는 DDw/R의 경우 환자는 종종 개구제한을 경험할 수 있다. DDw/R w/IL의 경우 DDw/R과 동일하게 개구 시에는 관절원판의 정복이 발생하지만 때때로 정복되지 않는 경우가 존재하며, 이때 환자는 과두의 걸림을 해소하기 위해 조작이 필요할 수도 있다. 최근 30일 이내 환자가 순간이라도 개구제한을 경험했을 때 의심할 수 있다[10].

3) Disc displacement without reduction with limited opening

개구제한이 동반된 비정복성 관절원판 변위(disc displacement without reduction with limited opening, DDw/oR)는 “closed lock”이라고도 불리며 개구와 폐구 시 모두 관절원판이 과두의 전방에 위치하고 있는 경우를 말한다. 턱관절 자기공명영상에서 개구와 폐구 상태 모두에서 관절원판의 전방위치를 확인할 수 있으며, 수조작을 시행해도 과두가 정복되지 않아 지속적인 개구제한을 관찰할 수 있다[10].

4) Disc displacement without reduction without limited opening

개구제한이 동반되지 않은 DDw/oR은 관절원판이 과두의 전방으로 변위되어있지만 환자가 개구제한을 나타내지 않는 경우이다. 턱관절 자기공명영상에서는 관절원판이 개, 폐구 시 모두 전방으로 변위 되어 있는 것을 확인할 수 있지만 임상검사에서는 40mm 이상의 충분한 개구량을 보이는 상태이다[10].

5) Degenerative joint diseases

하악과두나 관절융기의 골변화와 함께 관절 조직의 악화를 보이는 관절의 퇴행성 장애를 말한다. 임상검사에서 특징적인 관절음(crepitus)이 하악 기능 시 관찰된다. 확진을 위해서는 TMJ CT 기준에 의해 연골하낭종(subchondral cyst), 미란(erosion), 광범위한 경화증(generalized sclerosis), 골첨(osteophyte) 중 적어도 하나에 대해 양성이어야 한다[10].

6) Subluxation

개구 시 과두-관절원판 복합체가 관절융기를 넘어서 전방에 위치하여 조작 없이는 정상적인 폐구가 되지 않는 상태이다. 임상적으로 쉽게 확인할 수 있어 진단을 위한 검사가 필요하지는 않으나 영상 검사에서 환자가 폐구할 수 없도록 관절융기 높이 너머에 과두가 위치함을 확인할 수 있다[10].

1) 교합

급성의 교합변화나 교합으로 인한 정형적 불안정이 초래되어 TMDs가 발생한 경우 이의 해결이 필요하다[3]. 그러나 모든 교합간섭을 제거하는 교합치료가 진행되어선 안된다. 부정교합은 많은 사람들에서 흔히 관찰되며 모든 교합 이상이 TMDs를 유발하는 것이 아니기 때문이다[1,2,14]. 비가역적인 교합치료는 신중하게 진행해야 한다. 초기 치료는 항상 교합장치 등을 이용한 가역적인 치료를 먼저 선택해야 하며 가역적 치료를 통해 비가역적 교합치료의 필요성을 결정할 필요가 있다[3,15,16].

2) 외상

거대외상과 미세외상은 TMDs를 유발할 수 있지만 거대외상은 외상이 더 이상 존재하지 않으므로 최적치료의 의미가 없다[3]. 미세외상은 거대외상과 다르게 장기간 반복되므로 외상을 줄이기 위한 최적치료가 필요하다. 이갈이와 같은 이상기능활동은 관절계의 과도한 반복 하중을 유발할 수 있으며, 관절원판의 전방변위와 같은 관절원원판장애는 원판후조직에 과도한 하중을 가할 수 있다. 따라서 저작계가 반복되는 하중에 견디게 하기 위해 정형적 안정성을 회복시켜주고 적절한 과두-원판 관계 수립을 위한 교합장치를 사용할 수 있다[3,16].

3) 스트레스

스트레스는 뇌의 정서 중추에 영향을 미치고 비기능적 근활성을 증가시켜 근기능에 영향을 미칠 수 있다[4,9,14]. TMDs의 발생과 지속에 있어 정서적 스트레스는 무시할 수 없는 중요한 원인임을 인지해야 한다.

환자가 근육을 효과적으로 이완할 수 있도록 훈련을 시행할 수 있다[3]. 편안한 자세로 앉아 매일 전신의 근육을 이완하는 훈련이 도움이 된다. 말단부 근육부터 시작해서 점차 배와 가슴, 얼굴 쪽으로 진행하는 훈련으로 근육을 긴장 시킨 뒤 근육이 안정될 때까지 이완시키는 방법이다. 근육의 수축 시 통증이 존재하는 경우 근육을 수동적으로 신장 시킨 후 다시 이완하는 방법을 사용할 수도 있다. 이완 훈련에 있어 종종 바이오 피드백 등의 방법 도움을 받을 수 있다[17,18].

4) 심부통증

심부통증은 두 가지 측면에서 TMDs환자에게 중요하다. 첫 번째는 환자가 경험하는 안면부의 통증이 TMDs에 의한 것이 아닐 수 있다는 사실이다. 통증의 원인을 정확히 파악하는 것이 치료 성공에 중요하다. 두 번째는 반대로 다른 신체의 심부통증이 TMD를 이차적으로 유발할 수 있다는 점이다. 이 경우 심부통증이 해결되지 않는 TMDs의 치료는 실패할 수밖에 없다[3].

5) 이상기능

이갈이, 이악물기 같은 지속된 저작근의 활성은 TMDs의 원인이 될 수 있다[3,4]. 그러나 이갈이가 TMD의 주 원인이라는 과거의 개념에는 신중한 접근이 필요하다. 최근의 연구들은 이상기능 활동과 저작근 통증 사이에 명확한 상관관계를 밝히지 못하고 있다[19,20]. 따라서 원인의 파악에 신중한 접근이 필요하다.

주간 이갈이는 대개 환자가 의식 가능하므로 꾸준한 환자 교육과 인지자각법으로 잘 개선될 수 있다. 그러나 야간 이갈이는 정서적 스트레스의 수준이나 수면 양식에 더 많은 영향을 받는다. 환자 교육이나 이완 요법으로는 잘 개선되지 않으며, 교합장치치료가 효과적일 수 있다. 주간과 야간 이상기능활동에 특징과 원인에 차이가 존재하므로 이에 대한 정확한 확인이 필요하다[21,22].

1) 약물치료

약물 치료는 TMDs의 해결의 정답은 아니지만 통증이 동반된 환자에서 유용한 선택지이다. 임상가는 다양한 약물을 사용할 수 있으며, 약물의 사용 목적, 성분, 부작용 등에 대해 충분히 숙지해야 한다. Table 4는 TMD에서 일반적으로 사용되는 약물을 간략히 정리한 내용이다[3,23].

Table 4.

TMD 환자에서의 약물치료

Acetaminophen, ibuprofen, naproxen은 TMDs 환자의 통증 조절에 가장 먼저 사용할 수 있다. 특히 NSAIDs는 진통 및 항염효과가 있어 치과 외래 환자의 통증 조절에 유용하게 사용된다[23,24]. Naproxen은 연구에서 강한 근거 수준으로(strong evidence) 관절통의 통증 조절에 효과적으로 작용한다. 그러나 만성 근육통에서는 위약과 비교 시 큰 차이 없어 통증 조절을 위해 장기적으로 투여하는 것은 신중해야 한다[25].

종종 근이완제가 근긴장을 완화를 위해 근육통 환자에서 사용되지만 근이완제의 통증 감소 효과는 근거가 적다. 다만 근이완제의 중추효과가 진통효과를 가져오는 것으로 여겨진다[23,24]. Cyclobenzaprine은 근육통증 환자에서 높은 근거 수준으로 효과적인 것으로 나타났지만, TMD 환자에서의 평가는 부족하다. 따라서 제한적인 사용이 권유 된다[26].

스트레스가 통증 발생의 원인일 경우 항불안제도 효과적으로 사용할 수 있다. 야간 이상기능 활동의 감소에도 도움을 주는 것으로 알려졌다. 그러나 잠재적 의존성이 있어 저용량의 신중한 투여가 추천된다. 또한 만성 통증환자에서 장기간의 지속 사용 효과는 근거가 부족하므로 장기간 처방해선 안된다[23,24] .

이외에도 만성으로 지속된 TMDs 환자의 통증 조절을 위해 항우울제나 항경련제의 사용을 고려할 수 있다. 삼환성항우울제(TCA)는 저용량의 복용이 만성 통증에서 효과적인 것으로 알려져 있다. 항경련제 역시 만성 통증 환자에서 사용될 수 있으나 TMD에서의 치료 효과에 대한 근거는 부족하다. 섬유근통이나 신경병증성 통증에서 효과적인 것으로 알려져 있다[3].

만약 꾸준한 약물 치료를 했음에도 반응이 없는 경우 가장 먼저 진단의 정확성을 살펴봐야 한다. 잘못된 진단에 의한 부적절한 약물치료는 치료효과가 떨어진다. 진단에 문제가 없는 경우 적절한 치료 용량과 올바른 투여 경로로 처방했는지 확인해야 한다. 또한 환자의 비순응 역시 약물치료의 효과를 방해하는 요인이다[24].

2) 물리치료요법

물리치료는 저작계의 운동 기능 회복과 통증 감소를 목적으로 한다[28]. 다양한 방식의 물리치료 요법이 존재한다(Table 5). TMDs의 치료에서 물리치료의 효과는 이미 여러 연구에서 보고되었다. Medlicott 등은 적극적인 운동, 수동 동원, 자세 훈련, 미드 레이저 요법, 이완 기법, 바이오피드백, 근전도 훈련 및 고유 수용성 재교육과 같은 물리 치료 중재가 TMDs 관리에 효과적이라고 결론 지었다. 또한 물리 치료가 치료를 받지 않는 것보다 거의 항상 낫고, 받는 치료량에 정비례하여 효능이 증가한다고 보고하였다. 그러나 TMD 정의, 포함 및 제외 기준, 보다 엄격한 연구를 위해 신뢰할 수 있고 유효한 결과 측정의 사용에 대한 합의가 필요하므로 권장 사항을 신중하게 검토해야 한다[29].

Table 5.

다양한 물리치료 요법

3) 수조작법

지속된 통증과 기능제한으로 근육의 단축이나 관절의 가동범위 감소가 발생하였을 때 다양한 수조작법이 사용될 수 있다. 여러 수조작법은 시행 시 통증이 발생하지 않도록 주의해야 한다[3,29].

연조직 가동술 (표재성/심부 마사지) : 표재성 마사지는 통증부의 부드러운 마사지를 통해 피부 감작 신경의 경미한 자극을 줘 통증을 억제할 수 있다. 또한 물리치료사가 시행하는 심부 마사지는 조직을 수동적으로 가동시켜 그 부위의 혈류량을 증가 시키고 발통점을 제거할 수 있다. 정상 근육 기능 회복에 유용하다[30].

관절가동술 : 관절가동술은 술자가 엄지손가락을 신전시키고자 하는 쪽 환자의 구강 내 하악 제 2대구치 부위에 얹고, 다른 한손으로 두개를 안정시키며 대구치에서 엄지손가락을 하방으로 힘을 주고 나머지 손가락은 하악의 전방부를 당기면서 시행한다. 관절내 압력을 감소 시키며 관절 운동 범위를 증가하는데 유용하다. 신전과 함께 관절의 활주 운동을 수조작으로 시행해서 관절 기능을 증가 시킬 수 있다[3].

수동적/보조적 근육 신장 : 지속된 턱 사용의 감소로 근육의 단축과 위축이 발생했을 때 필요한 방법이다. 통증을 느끼기 전까지 환자가 천천히 개구하여 정상 근육 길이와 기능 회복을 도와준다. 단, 관절원판장애가 있는 경우엔 무리한 개구가 증상을 악화 시킬 수 있어 주의해야 한다[30].

저항운동 : 반사성 이완이나 상호 억제의 개념을 이용하여 근육의 기능을 회복시켜주는 방법이다. 턱 밑에 주먹이나 손가락을 받치고 저항력에 대항하여 부드럽게 개구 하도록 교육한다. 편심 운동 제한 시 편심위 운동을 시행할 수도 있다. 1회 10번씩 반복하며 하루 6회 시행한다. 다른 수조작술과 마찬가지로 통증이 발생하지 않아야 하며, 통증으로 인한 관절운동 제한에는 시행해선 안된다[3].

신체 자가 조절 : 만성안면통증 환자는 자율신경조절이상을 암시하는 5가지 특징을 보인다. 다른 통증 환자에 비해 심한 통증의 강도를 호소하며 정상 기능을 악화시키는 유의한 수준의 피로도를 호소하고, 우울증이 흔하게 관찰된다. 또한 호흡양식이 불규칙하고 호흡 말기 이산화탄소 농도가 대조군에 비해 더 낮으며, 쉽게 잠들거나 일어나기 힘든 것을 포함한 유의한 수면장애를 호소한다[31]. 신체자가조절(Physical self-regulation : PSR)은 이러한 자율신경조절이상을 개선시키기 위한 8가지 교육과 훈련이다. PSR은 문제에 대한 주인의식, 근활성 감소 중요성, 고유수용성 재교육, 상후면 긴장 완화 교육, 점진적 이완 술식, 호흡 교육, 수면 교육, 훈련의 역할 교육으로 구성되어 있다[32].